醫療保險立法滯后、層次過低的現象，既與醫療保險制度在中國的重要地位不相稱，又不足以保障醫療保險制度的規范運行。擔任過臺灣健康保險局
醫療保險立法滯后、層次過低的現象，既與醫療保險制度在中國的重要地位不相稱，又不足以保障醫療保險制度的規范運行。
擔任過臺灣健康保險局第一任總經理以及臺灣衛生署署長的葉金川博士，曾多次到訪大陸和相關部門進行過交流，他建議城鄉二元化及三個基本醫療保險分別由不同部門分管、且沒有配套的法律規范是必須解決的問題。
在過去兩三年出臺的重要政策文件當中，我們可以清楚看到政府部門非常理解這些問題的存在，也陸續出臺針對性的條款。然而，落地的結果往往不盡如人意，甚至有些不同部門出臺的文件相互抵觸。
用法律手段推動醫療保險發展，是從世界醫療保險發展史中得出的重要結論。時下，中國已到了提高社會保障立法層次的重要節點。
“三保合一”
關于健康的最高指導政策文件應當是2016年10月26日中共中央、國務院印發的《健康中國2030規劃綱要》，提出健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系，其中整合城鄉居民基本醫保制度和經辦管理，到2020年，建立覆蓋城鄉居民的中國特色基本醫療衛生制度。
直接提到解決城鄉居民基本醫療保險制度二元化管理的，應是國務院在2016年1月3日發布的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求省市自治區開始整合城鎮居民基本醫療保險(下稱“城鎮居民醫保”)和新型農村合作醫療(下稱“新農合”)兩項制度的規劃，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(下稱“城鄉居民醫保”)制度，2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。
由于各統籌地區要于2017年12月底前出臺具體實施方案。許多統籌地在當地政府的要求下于2017年陸續出臺了具體實施方案。大多數的城鄉居民保險由人社主管部門整合，進行統一管理，部分省市由衛生計生部門整合，也有部分如福建省成立醫療保障部門，整合了城鎮職工保險、城鎮居民醫保及新農合，進行統一管理。
問題是，雖然形式上統一管理，但現行的三項基本醫療保險制度適用不同的籌資辦法，提供的醫療保障水平也不一，未來如何統籌資金，如何以收定支?
職工醫療保險以職工工資總額為籌資基數，強制性地按國家規定的法定籌資比率籌資。因為是強制性的，加之籌資基數比較穩定，籌資比率是經過精確測算得出的，且具有一定的靈活性，因此，這種籌資方式相對比較穩定。
而城鎮居民醫保和新農合，采用的是政府補助與個人自愿性繳費相結合的籌資政策，因為城鎮居民和農民無固定收入，因此沒有明確固定的籌資基數，更談不上籌資比率和政府補助與個人繳費的分擔比例，基本上只能依靠國家的政策，導致居民醫保和新農合的籌資標準和待遇水平調整過于頻繁，加之是自愿參保，使得籌資并不穩定。
更何況，我們面臨著人口老齡化的增長趨勢、疾病譜的不斷變化，以及醫療費用的快速增長，現行籌資機制難以承受這種持續的壓力。
筆者同意中國社科院教授朱恒鵬的建議，他針對醫保局的成立曾提出，新機構建立后，醫?；饘⒌玫礁叨冉y合。此前分散在人社部、衛計委和民政部的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金集中由醫療保障局統一管理。根據2017年數據估算，這些醫療保障資金總規模超過1.8萬億元，構成醫療費用六成以上的集團購買力量，為政府集中力量有效引導醫療資源合理配置、規范醫患雙方診療行為提供了經濟支撐和組織基礎。
同時，隨著中國基本醫療保險經費壓力上升，發展商業健康險、鼓勵“商保合作”，構建多層次保障體系，是一條更好的路徑。在商業保險發達的美國，投保人傾向于使用好藥、新藥，商業健康險為患者支付了64%的費用。
建立有效的醫保支付制度
“三保合一”后，越來越多的人依賴于醫療保險，支付體系將面臨不可持續的壓力。在2017年國務院發文提出醫保支付方式改革，雖然明確了改革方向，部分地區開始試點，但尚待總結試點經驗全面落地。
醫保支付方式的改革，以及醫保支付標準的確定和調整，將直接影響到三醫之間的利益分配，甚至決定醫療保險的成敗。
比如，如何在按病種付費的實施中確保臨床路徑圖的遵循，避免醫療質量的降低和病人的風險，有待醫保主管機關和衛生醫療管理部門合作，利用信息技術監控醫療過程中的檢查、診斷、處方開立、住院、手術，以及病人隨訪的科學合理。
隨著取消以藥補醫政策的全面推動，強化對于醫療領域腐敗的清理，大部分醫生的正規收入和他們付出的勞動并不相稱，如何合理制定醫療服務價格是推動合理診查、治療和用藥的關鍵。
目前醫療保障很多問題的本質，關鍵還是在財務上。如城鎮職工、城鄉居民的保障統合問題;醫保費征收和醫保支出如何“以收定支、收支平衡、略有結余”的問題;醫保資金的支出和投保者健康保障(不僅僅是醫療保障)關系的問題;提高基本醫保和大病保險保障水平等問題，都橫亙在“錢途”。
自2011年人社部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》以來，各地陸續開展支付制度改革，門診統籌探索按人頭付費，住院探索按病種付費，有的探索了總額預付制下的復合式支付方式，在一定程度上扭轉了以往單一的按項目付費的支付格局。
然而，在許多地方，結算的主要方式還是按服務項目付費，即使是實行總額預付制的統籌地區，也沒有達到總額預付的實際效果。
究其原因，總額預付制不是單一的制度而是一個體系，它需要相關配套機制的輔助，如醫療保險經辦機構和醫療服務提供者之間的談判協調機制和風險分擔機制。
而在中國，目前這兩項機制尚未普遍建立，醫療保險經辦機構尚未實現由被動付費者向主動團購者角色的轉變，這導致包括經辦機構與醫療服務提供者簽訂的醫療服務協議在內的醫療保險支付制度無法發揮對醫療服務提供者的激勵與約束功能。
可見，目前的探索主要是對具體付費方式的調整，缺少對整個支付制度完整系統的改革。
立法應先行
推動醫療保險發展，還應立法先行，這是從研究世界醫療保險發展史中得出的重要結論，這是因為醫療保險的整個運行過程，包括基金籌集、基金的運營管理、支付和醫療服務的供給，會涉及到多方面的權利義務關系，而這離不開醫療保險法的調整和規范。因此，加速醫療保險法律立法、改善目前立法層次較低的問題是當務之急。
當前，中國醫療保險的調整和規范主要依靠國家政策，這導致醫療保險立法遠遠落后于國家的方針、政策和實踐，這會讓人誤解是用行政手段，而不是用法律手段在推動醫療保險發展。
一方面這是因為國內醫療保險法學研究落后導致醫療保險法學理論基礎薄弱，另一方面是受長期計劃經濟體制傳統的影響。
盡管目前全國各地已經出臺了醫療保險方面的地方性法規，但是地方分散立法嚴重削弱了法的統一性和權威性，而國家層面的立法除了國家權力機關頒布的綜合性的《社會保險法》中關于醫療保險原則性的規定外，醫療保險方面的單行法律或條例尚未制定，導致目前各地醫療保險的規范主要依據國務院的決定、行政法規和部門規章，有的地方甚至僅依從地方規范性文件規定。
如果嚴格按照《立法法》和《行政訴訟法》的規定，規范性法律文件，從嚴格意義上來說不能作為社會保障法律的正式淵源，但是不可否認的是，這些規范性文件在實踐中確實發揮著重要的作用。
在社會保障的很多領域，法律適用的依據只有規范性法律文件，根本找不到嚴格意義上的法律法規。也就是說，規范性法律文件在事實上已經構成法律淵源的一部分。在相當長的歷史時期，還將發揮重要的作用。因此，也應將其作為社會保障法構成的一部分。
但是規范性法律文件存在一些問題，主要是存在沖突，既表現在規范性法律文件相互之間存在沖突，也表現在與上位法的沖突。而這不符合法律一致性的要求。
醫療保險立法滯后、層次過低的現象，既與醫療保險制度在中國的重要地位不相稱，又不足以保障醫療保險制度的規范運行。因此，必須提高醫療保險法的立法層次。
筆者建議，醫療保障局應盡快建議國務院深化醫藥衛生改革領導小組，開始規劃醫療保障體系的頂層設計，尋求各方共識，啟動醫療保險相關的立法工作，使醫療保障局以及相關單位能夠依法行政。
